Formulario Reporte lesiones ⋆ Secretaría de Educación

NIT de la EAS *

Nombre completo de la EAS *

Centro Zonal *

Fecha del reporte de la UDS a la EAS *

Modalidad en la que se atiende el usuario (a) *

Servicio en la que se atiende el usuario (a) *

Código de la UDS a la que asiste el usuario (a) *

Nombre completo de la UDS a la que asiste el usuario (a) *

Tipo de usuario (a) *

Nombre (s) y apellido (s) completo (s) del usuario (a) *

Documento de identidad del usuario (a) *

Número del Documento de identidad del usuario (a) *

Fecha de nacimiento *

Edad (con respecto a la fecha de reporte) *

Sexo *

Étnia Autoreconocimiento o reconocimiento familiar *

Municipio / Vereda / Centro donde reside *

Fecha del inicio de la atención en la UDS/UCA/UA *

Tipo de accidente *

Tomar el indicador antropométrico Peso/Talla

Indique cuál. *

¿En dónde ocurrió el accidente? *

Tomar el indicador antropométrico IMC

Describa de forma detallada las acciones realizadas por la EAS al recibir el reporte de la UDS *

Describa de forma detallada las acciones realizadas por la UDS/UCA/UA *

Acciones realizadas por la familia y/o cuidadores. *

Observaciones adicionales que puedan ser útiles al supervisor(a) de contrato y/o convenio *

Dirección de la residencia del participante *

Teléfono adulto Responsable *

Comuna del participante

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