Formulario reporte fallecimiento de usuarios

NIT de la EAS *

Nombre completo de la EAS *

Centro Zonal *

Fecha del reporte de la UDS a la EAS *

Modalidad en la que se atiende el usuario (a) *

MODALIDAD ENTORNO FAMILIAR
ENTORNO CENTRO INFANTIL - 8 HORAS
ENTORNO JARDINES INFANTILES - 8 HORAS
ENTORNO CENTRO INFANTIL - ATENCIÓN FLEXIBLE
ENTORNO CENTRO INFANTIL - ATENCIÓN FLEXIBLE PRESUPUESTO PARTICIPATIVO

Servicio en la que se atiende el usuario (a) *

Jardín Infantil
CI - Centro Infantil
Entorno Familiar

Código de la UDS a la que asiste el usuario (a) *

Nombre completo de la UDS a la que asiste el usuario (a) *

Tipo de usuario (a) *

Mujer Gestante Menor de 14 años
Mujer Gestante Mayor de 14 años
Niño O Niña De 0 A 6 Meses
Niño O Niña De 7 Meses A 12 Meses
Niño O Niña De 1 A 2 Años
Niño O Niña De 2 A 5 Años

Nombre (s) y apellido (s) completo (s) del usuario (a) *

Documento de identidad del usuario (a) *

Número del Documento de identidad del usuario (a) *

Fecha de nacimiento *

Edad (con respecto a la fecha de fallecimiento) *

Sexo *

Mujer
Hombre
Intersexual

Étnia Autoreconocimiento o reconocimiento familiar *

Municipio / Vereda / Centro donde reside *

Fecha del inicio de la atención en la UDS/UCA/UA *

Reporte del último estado nutricional en el Cuéntame para niñas y niños

Tomar el indicador antropométrico Peso/Talla

Reporte del último estado nutricional en el Cuéntame para Mujer Gestante

Tomar el indicador antropométrico IMC

Cuenta con Certificado de defunción *

Si
No

Probable forma de muerte *

Natural
Violenta
En Estudio
Sin Información

(información certificado de defunción)

Si la forma de muerte fue violenta, indique la probable manera de muerte *

(información certificado de defunción)

¿Cuál fue la causa directa del fallecimiento? Mecanismo o estado fisiopatológico que produjo la muerte directamente *

(información certificado de defunción)

¿Cuál? *

Fecha en que ocurrió el fallecimiento *

(información certificado de defunción)

¿En qué lugar se desarrollaron las causas que generaron el fallecimiento del usuario (a)? *

Si el usuario (a) era Mujer Gestante indique en qué momento fallece

Durante La Gestación
Durante El Parto
En Periodo Pos-Parto

Si el usuario (a) era Mujer Gestante, indique el número de semanas que tenía *

Campo numérico

Si el usuario (a) era Mujer Gestante, indique si la niña, el niño o los niños sobrevivieron.

Si
No

El usuario (a) estaba en Proceso Administrativo de Restablecimiento de los Derechos (PARD) *

Si
No

La Entidades Administradoras del Servicio - EAS realizó activación de rutas en tema de amenazas , vulneración e inobservancia de derechos o canalizó a los servicios de salud en caso de desnutrición aguda *

Si
No

Describa de forma detallada las acciones que se realizó (antes y después del fallecimiento) por parte de la EAS al recibir el reporte de la UDS *

Describa de forma detallada las acciones que se realizó (antes y después del fallecimiento) por parte de la UDS/UCA/GA *

La EAS allegó al supervisor(a) del contrato la información completa relacionada en el estándar 41 del manual operativo. *

Acciones realizadas por la familia y /o cuidadores (antes y después del fallecimiento) *

Observaciones adicionales que puedan ser útiles al supervisor(a) de contrato y/o convenio *

Dirección de la residencia del participante *

Teléfono adulto Responsable *

Comuna del participante *