Formulario Reporte de presuntos hechos de violencia ⋆ Secretaría de Educación

NIT de la EAS *

Nombre completo de la EAS *

Centro Zonal *

Fecha del reporte de la UDS a la EAS *

Modalidad en la que se atiende el usuario (a) *

MODALIDAD ENTORNO FAMILIAR
ENTORNO CENTRO INFANTIL - 8 HORAS
ENTORNO JARDINES INFANTILES - 8 HORAS
ENTORNO CENTRO INFANTIL - ATENCIÓN FLEXIBLE
ENTORNO CENTRO INFANTIL - ATENCIÓN FLEXIBLE PRESUPUESTO PARTICIPATIVO

Servicio en la que se atiende el usuario (a) *

Jardín Infantil
CI - Centro Infantil

Código de la UDS a la que asiste el usuario (a) *

Nombre completo de la UDS a la que asiste el usuario (a) *

Tipo de usuario (a) *

Mujer Gestante Menor de 14 años
Mujer Gestante Mayor de 14 años
Niño O Niña De 0 A 6 Meses
Niño O Niña De 7 Meses A 12 Meses
Niño O Niña De 1 A 2 Años
Niño O Niña De 2 A 5 Años

Nombre (s) y apellido (s) completo (s) del usuario (a) *

Documento de identidad del usuario (a) *

Número del Documento de identidad del usuario (a) *

Fecha de nacimiento *

Edad (con respecto a la fecha del reporte) *

Sexo *

Mujer
Hombre
Intersexual

Étnia Autoreconocimiento o reconocimiento familiar *

Fecha del inicio de la atención en la UDS/UCA/UA *

¿Qué tipo o tipos de presunta violencia contra niña o niño se presentó?

Tomar el indicador antropométrico Peso/Talla

¿Cuál es la presunta forma o tipología de violencia sexual contra niñas, niños y mujeres gestantes? *

¿Qué tipo o tipos de presunta violencia contra la mujer gestante se presentó?

Tomar el indicador antropométrico IMC

¿Cuál es la presunta forma o tipología de violencia sexual contra niñas, niños y mujeres gestantes? *

¿La presunta violencia fue realizada por? *

Mencione cuál *

¿La EAS o UDS/UCA/UA, activó la ruta de atención en casos de amenaza, vulneración o inobservancia de derechos?

Si
No

¿En cuál Entidad o Institución realizó la activación de ruta de atención en casos de amenaza, vulneración o inobservancia de derechos contra niñas, niños y mujeres gestantes?

Mencione cuál.

Describa de forma detallada las acciones realizadas por la EAS al recibir el reporte de la UDS *

Describa de forma detallada las acciones realizadas por la UDS/UCA/UA *

Acciones realizadas por la familia, cuidadores o mujer gestante *

Observaciones adicionales que puedan ser útiles al supervisor(a) de contrato y/o convenio *

Dirección de la residencia del participante *

Teléfono adulto Responsable *

Comuna del participante