FORMULARIO ESTRUCTURA FORMULARIO DE SEGUIMIENTO ACTIVACIONES DE RUTA

Nombre completo de la UDS a la que asiste el usuario (a) *

Fecha del reporte *

Modalidad en la que se atiende el usuario (a) *

Servicio en la que se atiende el usuario (a) *

Nombre completo de la UDS a la que asiste el usuario (a) *

Nombre (s) y apellido (s) completo (s) del usuario (a) *

Documento de identidad del usuario (a) *

Número del Documento de identidad del usuario (a) *

Sexo *

Municipio / Vereda / Centro donde reside *

Fecha del inicio de la atención en la UDS/UCA/UA *

. ¿Qué tipo o tipos de presunta vulneraciones, Inobservancias o amenazas a los derechos se presentaron en contra del o la participante? *

Describa el seguimiento realizado al caso. *

Fecha del seguimiento *

Observaciones adicionales que puedan ser útiles al supervisor(a) de contrato y/o convenio *

Dirección de la residencia del participante *

Nombre del adulto Responsable *

Teléfono adulto Responsable *

Comuna del participante *

Nombre de quien registra la información *

Cargo Nombre de quien registra la información *

Información de contacto de quien registra la información